超急性期脳卒中の診断

〈Stroke mimics〉

・脳卒中と思われて搬送された患者の23-29%は脳卒中以外の疾患であったという報告がある。

　 （Stroke. 2003;34:71–76）

・Stroke mimickerのリスクファクターとしては、

若年者、NIHSS低値、認知機能障害の既往、身体所見上で神経学的異常を指摘できない

が報告されている。

・mimickerと鑑別ポイント

Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.

 

〈脳梗塞の分類〉

・病理学的分類を行うことは治療方針の決定の観点から必須である。

・脳卒中の87%がアテローム血栓性、心原性、ラクナ、その他に分類による脳梗塞に分類され、残りの13%が脳出血かSAHである。

 

〈Risk factor〉

・年齢、家族歴、糖尿病、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群、高血圧、心房細動、症候性頸動脈疾患、鎌状赤血球症

・清涼飲料水の常飲であったり、魚類、野菜類、果物類の低摂食もリスクファクターである。

・女性であれば、経口避妊薬の使用も軽度のリスクファクターとなる。

 

〈診断〉

・プリマリケア医は病歴と身体診察だけで92%の感度で脳卒中とTIAを診断できたという報告がある。

・典型的な病歴は起床時や急性発症の症状で、所見としては片麻痺と構音障害が典型的である。

・最も重症な病歴は発症時間である。→tPAの適応時間の決定

・NIHSSを取れることは極めて重要である。

→適切なtPA使用、Stroke mimickerとの鑑別、予後推定にも使用可能である。

 

脳梗塞の典型的な症状

Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.

 

〈後方循環系脳卒中、めまいの鑑別の観点から〉

 

・主訴が「めまい」で救急外来あるいは一般外来を受診した44歳以上の成人を対象とした研究では、めまいのみの症状の患者のうち、わずか0.7%のみが脳卒中やTIAであったしている。しかし、初診ではその内44%が見逃されている。

　（Stroke. 2006 Oct;37(10):2484-7. Epub 2006 Aug 31.）

・脳卒中による急性重度めまい症の2/3が、明らかな神経学的所見を伴っていなかったとする報告もある。

（CMAJ June 14, 2011 183 (9) E571-E592）

・Bed sideでは、めまい患者の脳卒中の除外においてHINTsが有用である。

（CMAJ June 14, 2011 183 (9) E571-E592）

 

＊AICA梗塞の除外は極めて難しく、Head impulse testのみの感度は62%。

→HINTsに加えて、聴力の確認を行うHINTs+が有用とされる。

 

〈検査〉

・血液検査

血算、生化学（肝機能、腎機能、電解質、血糖）、凝固（TAT、D-dimer）

＋抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、抗β2GPI抗体）、凝固阻止因子（ATⅢ、プロテインC、プロテインS）の欠乏も確認

 

・頭部CT

▶︎Early CT sign（発症1-3 時間）

・hyperdense MCA sign（中大脳動脈水平部の高吸収）

・レンズ核の不鮮明化

・島皮質の不明瞭化・直線化

・皮髄境界の不明瞭化

・脳溝の消失

 

・頭部MRI

DWIで高信号、ADC mapで低信号

 

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参考文献

・Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.

・CMAJ June 14, 2011, 183 (9) E571-E592